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Formato de teléfono: XXX-XXX-XXXX
Formato de teléfono: XXX-XXX-XXXX
Formato de teléfono: XXX-XXX-XXXX
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Información del Paciente
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Nombre del Paciente:
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Inicial del Segundo Nombre del Paciente:
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Nombre de Soltera del Paciente:
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Apellido del Paciente:
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Birth Outside of US:
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Estado de Nacimiento *:
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País de Nacimiento *:
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Fecha de Nacimiento del Paciente *:
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Número de Seguro Social del Paciente *:XXX-XX-XXXX
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Etnicidad *:
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Idioma Preferido:
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Preferencia Religiosa:
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Género:
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Estado Civil:
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Raza:
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Dirección del Paciente:
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Ciudad del Paciente:
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Paciente Fuera de EE.UU.:
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Estado del Paciente:
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País del Paciente:
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Código Postal del Paciente:
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Número de Teléfono del Paciente:
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Número de Teléfono Celular del Paciente:
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Correo Electrónico del Paciente:
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Mejor Forma de Contactarlo:
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Mejor Hora para Contactarlo:
Información de Empleo
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Estado de Empleo:
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Nombre del Empleador:
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Ciudad del Empleador:
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Estado del Empleador:
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Código Postal del Empleador:
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Número de Teléfono del Empleador:
Información Médica
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¿Es usted un paciente que regresa?:
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¿Está embarazada?:
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¿Es usted una madre sustituta?:
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Fecha del último ciclo menstrual:
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Médico de Atención Primaria/Médico de Familia:
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Nombre del Médico que Admite/Ordena *:
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Fecha de Admisión Esperada *:
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Tipo de Procedimiento/Prueba *:
Información de la Parte Responsable
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Garante es el Mismo que el Paciente:
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Nombre del Garante:
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Apellido del Garante:
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Relación del Garante:
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Número de Seguro Social del Garante:XXX-XX-XXXX
-
Dirección del Garante:
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Ciudad del Garante:
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Estado del Garante:
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País del Garante:
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Garante Fuera de EE.UU.:
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Código Postal del Garante:
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Número de Teléfono del Garante:
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Estado de Empleo del Garante:
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Nombre del Empleador del Garante:
Información del Contacto de Emergencia
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Nombre del Contacto *:
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Relationship:
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TelephoneNumber:
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Nombre del Contacto Secundario *:
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Secondary Contact Relationship:
-
Secondary Contact Telephone Number:
Información del Seguro
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¿Tiene seguro médico?:
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Compañía de Seguro Primario:
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Número de Póliza del Seguro Primario:
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Nombre del Grupo del Seguro Primario:
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Número de Teléfono de la Compañía de Seguros:
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Has Secondary Insurance:
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Compañía de Seguro Secundario:
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Número de Póliza del Seguro Secundario:
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Nombre del Grupo del Seguro Secundario:
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Secondary Insurance Phone Number:
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Método de Pago:
Seguro Primario
Seguro Secundario